藥品不良反應/事件報告表

個人信息：

姓名： *

性別： 男 女

出生年月： *

電話： *

用藥信息

藥品名稱： *

批號：*

用法用量： *

治療疾?。?input name="MY_zl" id="MY_zl" type="text" check_null="治療疾?。翰荒転榭?" > *

用藥開始時間： *

不良反應發生時間： *